лечение головокружение

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ | Библиотека невролога | Библиотека ИМС НЕВРОНЕТ Главная страницаИМС НЕВРОНЕТ>БиблиотекаИМС НЕВРОНЕТ>Библиотека невролога ГОЛОВОКРУЖЕНИЕГ. ВейсНеврология. Под редакцией М.Самуэльса. Пер. с англ. - М., Практика,1997. -640 с.Головокружение - одна из самых частых лечение головокружение в то же время одна из самых "нелюбимых" врачами жалоб. Дело в том, что головокружение может быть симптомом самых различных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаз лечение головокружение уха. Общие алгоритмы диагностической тактики при головокружении приведены на рис. 4-1 лечение головокружение 4-2. I. Определение. Поскольку больные могут называть "головокружением" самые различные ощущения, при опросе необходимо прежде всего уточнить характер этих ощущений. Обычно их можно отнести к одной из четырех категорий. А. Вестибулярное головокружение (истинное головокружение, вертиго) обычно обусловлено поражением периферического или центрального отделов вестибулярной системы. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. При этом возникают ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия лечение головокружение нистагмом (последний иногда приводит к нечеткости зрения). Б. Обморок лечение головокружение предобморочное состояние. Этими терминами обозначают временную потерю сознания или ощущение приближающейся потери сознания. В предобморочном состоянии часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха лечение головокружение потемнение в глазах. Непосредственная причина обморока - падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой лечение головокружение кислородом. Обморок лечение головокружение предобморочное состояние обычно развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций (см. рис. 4-1). лечение головокружение тактика при этих состояниях совершенно иная. чем при вестибулярном головокружении. В. Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шаткой ("пьяной") походкой, но не истинным головокружением. Причина этого состояния поражения различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными и проприоцептивными расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как "головокружение". Г. Неопределенные ощущения, часто описываемые как головокружение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический или истерический невроз, депрессия. Больные обычно жалуются на "туман в голове", чувство легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях лечение головокружение нарушениях равновесия. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания. Рис. 4-2. Типы лечение головокружение причины головокружений Жалобы на головокружение Ощущение движения - (вестибулярное головокружение) Вестибулярные нарушения Периферические Функциональное головокружение (укачивание) Вестибулярный нейронит Доброкачественное позиционное головокружение Синдром Меньера Посттравматическое головокружение Центральное Ишемия ствола мозга Рассеянный склероз Опухоли задней черепной ямки Базилярная мигрень Ощущение приближающейся потери сознания - (предобморочное состояние) Сердечно-сосудистые нарушения Кардиогенные Рефлекторный обморок Аритмии Обструктивный кардиогенный обморок Синдром каротидного синуса Ортостатическая гипотония Лекарственная Гиповолемия Вегетативная недостаточность Нарушение равновесия Неврологические нарушения Множественная сенсорная недостаточность Мозжечковые нарушения Нефункционирующие лабиринты Экстрапирамидные нарушения Лекарственные интоксикации Опухоли задней черепной ямки Дурнота Психические нарушения Гипервентиляционный синдром Ипохондрический невроз Истерический невроз Аффективные нарушения Рис. 4-2. Клиническое обследование больного с головокружением Анамнез лечение головокружение физикальное исследование Полное неврологическое лечение головокружение отоларингологическое обследование Провокационные пробы на головокружение Ортостатическая проба Гипервентиляция в течение 3 мин Резкие повороты при ходьбе Проба Вальсальвы Проба Нилена-Барани на позиционый нистагм Отоневрологическое исследование Стабилография Позиционные пробы Спонтанный лечение головокружение вызванный нистагм Холодовая проба Аудиологические исследования Тональная аудиометрия Разборчивость речи Феномен ускоренного нарастания громкости звука Угасание тона Импсдансная аудиометрия Электронистагмография Д. Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняются описать свои ощущения. В этом случае целесообразно провести провокационные пробы. 1. Стандартный набор провокационных проб на головокружение включает: а. Ортостатическую пробу. 6. Форсированную гипервентиляцию в течение 3 мин. в. Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в вертикальном положении. г. Пробу Нилена-Барани на позиционное головокружение (см. п. III Б.2). д. Пробу Вальсальвы. которая усиливает головокружение, обусловленное краниовертебральными аномалиями (например. синдромом Арнольда-Киари) или перилимфатической фистулой, лечение головокружение также вызывает предобморочное состояние у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. 2. После каждой пробы необходимо спросить, напоминает ли возникшее головокружение то ощущение, которое беспокоит больного. При ортостатической гипотонии, гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении лечение головокружение многих вестибулярных нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную диагностическую информацию. II. Клиническое обследование больных с вестибулярным головокружением. Для того чтобы оценить результаты исследований, необходимо хорошо знать взаимосвязи вестибулярной системы с глазодвигательной. слуховой лечение головокружение спинномозжечковой системами. Существуют два основных типа вестибулярных рефлексов. Благодаря вестибулоокулярным рефлексам поддерживается фиксация взора на рассматриваемых предметах, то есть - постоянство изображения на сетчатке. Вестибулоспинальные рефлексы обеспечивают расположение головы лечение головокружение туловища, необходимое для координированных движений лечение головокружение поддержания вертикального положения. А. Нистагм у больных с головокружением - важнейший признак вестибулярных нарушений. Знание нескольких простых физиологических принципов помогает избежать частых ошибок в интерпретации нистагма. 1. Канальноокулярные рефлексы. Каждый горизонтальный полукружный канал связан через нейроны ствола мозга с глазо-двигательными мышцами таким образом, что снижение им-пульсации от него вызывает отклонение глаз к этому каналу, а увеличение - движение в противоположную сторону. В норме импульсация. постоянно идущая в ствол мозга от правых лечение головокружение левых полукружных каналов лечение головокружение отолитовых органов, равна по интенсивности. Внезапный дисбаланс вестибулярной аффе-рентации вызывает медленное отклонение глаз. которое прерывается быстрыми, вызванными активацией коры. корректирующими движениями глаз в противоположном направлении (нистагм). 2. Поражения лабиринта обычно вызывают снижение импульсации от одного или нескольких полукружных каналов. В связи с этим при острых односторонних поражениях лабиринта возникает однонаправленный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха, а быстрая - в противоположную сторону. Нистагм может быть ротаторным или горизонтальным. Он усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (то есть к здоровому уху). При острой вестибулярной дисфункции окружающие предметы обычно "вращаются" в направлении быстрой фазы нистагма, лечение головокружение тело - в направлении медленной фазы. Больные иногда лучше определяют направление вращения при закрытых глазах. В положении стоя больные отклоняются лечение головокружение падают преимущественно в сторону медленной фазы нистагма (то есть пораженного уха). 3. Центральный нистагм. Альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в зависимости от направления взора, чаще наблюдается при лекарственных интоксикациях, поражениях ствола мозга или патологических процессах в задней черепной ямке. Вертикальный нистагм почти всегда свидетельствует о поражении ствола мозга или срединных структур мозжечка. Б. Холодовая проба. Обычные физиологические раздражители одновременно воздействуют на оба лабиринта. Ценность холодо-вой пробы состоит в том, что она позволяет исследовать функцию каждого лабиринта в отдельности. Исследование проводят в положении больного лежа; голову приподнимают под углом 30°. Наружный слуховой проход промывают холодной водой, имитируя тем самым одностороннюю вестибулярную гипофункцию (наблюдающуюся, например, при вестибулярном нейроните или лабиринтите). Холодная вода вызывает движение эндолимфы, в результате которого снижается импульсация от горизонтального полукружного канала. В норме это приводит к тошноте, головокружению и горизонтальному нистагму, медленная фаза которого направлена в исследуемую сторону, а быстрая - в противоположную. Следят за направлением, длительностью лечение головокружение амплитудой нистагма. Снижение ответа с одной стороны указывает на поражение лабиринта, преддверно-улиткового нерва или вестибулярных ядер на этой стороне. Исследование противопоказано при повреждении барабанной перепонки. В. Электронистагмография. Сетчатка по отношению к роговице заряжена отрицательно, поэтому при движениях глаз меняется электрическое поле лечение головокружение возникает электрический ток. Регистрация этого тока (а следовательно, и движений глаз) с помощью электродов, накладываемых вокруг глаз, называется электронистагмографией. Данный метод позволяет количественно оценить направление, скорость и длительность нистагма. Электронистагмография используется в функциональных вестибулярных пробах для регистрации спонтанного, позиционного, холодового лечение головокружение вращательного нистагма. Методом электронистагмографии можно зафиксировать нистагм при закрытых глазах. Это дает важную дополнительную информацию, поскольку при фиксации взора нистагм часто подавляется. Г. Тугоухость лечение головокружение шум в ушах могут возникать при заболеваниях периферического отдела вестибулярной системы (внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва), если в процесс вовлекается слуховой аппарат. При поражении ЦНС слух снижается редко. При вестибулярном головокружении аудиологическое исследование часто помогает установить диагноз. 1. При тональной аудиометрии измеряют порог восприятия звуков разной частоты. Для дифференциальной диагностики ней-росенсорной и кондуктивной тугоухости сравнивают слуховой порог при воздушном лечение головокружение костном проведении звука. 2. Для более точной аудиологической оценки дополнительно исследуют восприятие и разборчивость речи, феномен ускоренного нарастания громкости звука лечение головокружение угасание тона (см. табл. 4-1). Д. Стабилография - исследование равновесия с помощью подвижной платформы - позволяет количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, предотвращающие падение, а также роль информации от различных органов чувств в поддержании равновесия. Таблица 4-1. Данные аудиологического исследования при кохлеарных лечение головокружение ретрокохлеарных поражениях Кохлеарные поражения Ретрокохлеарные поражения Тональная аудиометрия Нейросенсорная тугоухость Нейросенсорная тугоухость Разборчивость речи Хорошая Плохая Феномен ускоренного нарастания громкости -звука Имеется Отсутствует Акустический рефлекс Нормальный Нарушен Угасание тона Отсутствует Имеется Клинические примеры Синдром Меньера Шваннома преддверно-улиткового нерва Е. Функциональные вестибулярные пробы, электронистагмография лечение головокружение стабилография - сложные и трудоемкие процедуры. Они не могут заменить тщательного клинического обследования, лечение головокружение при невестибулярном головокружении они не нужны. III. Диагностика лечение головокружение лечение заболеваний, сопровождающихся вестибулярным головокружением Две самые частые причины вестибулярного головокружения - вестибулярный нейронит и доброкачественное позиционное головокружение. А. Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный неврит). 1. Общие сведения. Вестибулярный нейронит проявляется внезапным продолжительным приступом головокружения, который часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия лечение головокружение чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Больные переносят это состояние крайне тяжело лечение головокружение часто не поднимаются с постели. Характерен спонтанный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха. На этой же стороне снижается реакция на холодовую пробу. Часто отмечается позиционный нистагм. Иногда возникают шум лечение головокружение заложенность в ухе. Слух не снижается, результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Очаговых симптомов, указывающих на поражение ствола мозга (парез, диплопия, дизартрия, нарушения чувствительности), нет. Заболевание возникает у взрослых любого возраста. Острое головокружение обычно проходит самопроизвольно через несколько часов, однако может повторяться в ближайшие дни или недели. В дальнейшем может сохраняться остаточная вестибулярная дисфункция, проявляющаяся нарушением равновесия. особенно выраженным при ходьбе. Почти в половине случаев приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Причина вестибулярного нейронита неизвестна. Предполагается вирусная этиология (как лечение головокружение при параличе Белла), однако доказательств этого нет. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели отдельной нозологической формой. Неврологическое лечение головокружение отоневрологическое исследование помогают установить периферический характер вестибулярной дисфункции лечение головокружение исключить поражения ЦНС. обычно имеющие менее благоприятный прогноз. Таблица 4-2. Распространенные заболевания, сопровождающиеся приступами вестибулярного головокружения Периферические нарушения Функциональное головокружение (укачивание, высотное головокружение) Вестибулярный нейронит Лабиринтит Доброкачественное позиционное головокружение Синдром Меньера Посттравматическое головокружение Перилимфатическая фистула Центральные нарушения Преходящая ишемия ствола мозга Рассеянный склероз Базилярная мигрень Опухоли задней черепной ямки 2. Лечение симптоматическое. а. Лекарственные средства. В табл. 4-3 перечислены лекарственные средства, уменьшающие головокружение при вестибулярном нейроните, укачивании лечение головокружение других вестибулярных нарушениях (вестибулолитические средства). При выраженной тошноте лекарственные средства назначают в свечах или парентерально. Показаниями к госпитализации служат выраженное нарушение равновесия, лечение головокружение также упорная рвота, требующая регидратации. 1) Н1-блокаторы а) Механизм действия. Головокружение уменьшают лишь те H1-блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием (дименгидринат. дифенгидрамин, меклозин. циклизин). Возможно, это действие лечение головокружение объясняет вестибулолитический эффект данных средств, так как уменьшение головокружения не связано ни с блокадой H1-рецепторов. ни с торможением рвотного центра ствола мозга (многие противорвотные средства не уменьшают головокружение). б) Основной побочный эффект седативный и снотворный. Он более выражен у дименгидрината и дифенгидрамина. При сильном головокружении это действие бывает желательным, в противном случае предпочтительнее меклозин или циклизин. Н1-блокаторы могут вызывать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение аккомодации. Меклозин, обладающий более продолжительным действием, назначают 1-2 раза в сутки, остальные препараты - не реже 3 раз в сутки. Таблица 4-3. Лекарственные средства для лечения вестибулярного головокружения Препарат Продолжительность действия, ч Обычная доза для взрослых при приеме внутрь Относительная выраженность седативного действия Другие пути введения Циклизин 4-6 50 мг каждые 6 ч + в/м Дименгидринат 4-6 25-50 мг каждые 6 ч ++ Ректально. в/м. в/в Дифенгидрамин 4-6 25-50 мг каждые 6 ч ++ в/м. в/в Меклозин 12-24 12.5-25 мг каждые 12-24 ч + Прометазин 4-6 25 мг каждые 6 ч ++ Ректально. в/м. в/в Скополамин 72 (при накожном применении) 0.5 мг (накожно) + Внутрь, в/в Гидроксизин 4-6 25 100 мг 3 раза в сутки ++ в/м Эфедрин 4-6 25 мг каждые 6 ч - в/м 2) Антихолинергические средства, тормозящие активность центральных вестибулярных структур, тоже используют при головокружении. В настоящее время выпускаются пластыри со скополамином, высвобождающие в кровь 0,5 мг скополамина в течение 72 ч. Даже в такой небольшой дозе препарат эффективен при укачивании, вестибулярном нейроните лечение головокружение других формах вестибулярного головокружения. Иногда вместе со скополамином используют прометазин и эфедрин, оказывающие синергичное действие. Побочные эффекты скополамина обусловлены главным образом блокадой М-холинорецепторов, противопоказания к его применению - те же, что лечение головокружение у других М-холиноблокаторов. Пожилым скополамин назначают с большой осторожностью из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи. 3) Фенотиазины - большая группа препаратов, обладающих противорвотным действием. Многие из них (например, хлорпромазин или прохлорперазин) уменьшают рвоту при отравлениях, но мало помогают при укачивании и головокружении. В последнем случае наиболее эффективен прометазин, обладающий также антигистаминной активностью. По действию на вестибулярное головокружение лечение головокружение укачивание он не уступает другим Hi-блокаторам, перечисленным в табл. 4-3. Препарат часто вызывает сонливость, зато гораздо реже, чем другие фенотиазины. - экстрапирамидные нарушения. 4) Симпатомиметики также уменьшают вестибулярное головокружение. а) Амфетамины в сочетании с прометазином или скополамином используют для профилактики головокружения лечение головокружение укачивания у космонавтов. Однако амфетамины быстро вызывают лекарственную зависимость, из-за чего их не применяют при вестибулярном нейроните. 6) Эфедрин усиливает действие других вестибулолитических средств. Психостимулирующий эффект эфедрина может компенсировать их седативное влияние, но может вызвать бессонницу, раздражительность и сердцебиение. 5) Транквилизаторы (например, тревожности, часто сопровождающей головодиазепам лечение головокружение лоразепам) применяют для уменьшениякружение. У гидроксизина анксиолитическое действие сочетается с антигистаминным и противорвотным, что делает его особенно эффективным при вестибулярном головокружении. Обычная доза гидроксизина для взрослых - по 25-100 мг 3-4 раза в сутки. 6) Продолжительность лечения. В большинстве случаев препараты отменяют после того, как тошнота лечение головокружение головокружение уменьшаются. Поскольку, судя по экспериментальным данным, вестибулолитические средства замедляют центральные компенсаторные процессы, их длительное применение нецелесообразно. Однако иногда приходится проводить длительную поддерживающую терапию малыми дозами. При неэффективности одного из препаратов применяют средство с иным механизмом действия. 7) Столь большое число препаратов для лечения головокружения свидетельствует о том, что ни один из них не обладает достаточным действием. Эффективность лечения можно повысить, комбинируя препараты различных групп (например, холиноблокатор лечение головокружение симпатомиметик). б. Другие лечебные мероприятия. Несколько простых приемов могут существенно уменьшить головокружение. 1 ) Поскольку движения головой лечение головокружение внешние раздражители усиливают головокружение, больному рекомендуют в течение 1-2 сут лежать в затемненной комнате. 2) Фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение при периферических вестибулярных нарушениях. Нередко состояние улучшается - причем даже в большей степени, чем при лежании с закрытыми глазами, если больные фиксируют взгляд на каком-нибудь близко расположенном предмете (например, на картине или поднятом вверх пальце). 3) Поскольку психическое напряжение усиливает головокружение. фиксацию взора целесообразно сочетать с методами психической релаксации. 4) При упорной рвоте для предупреждения дегидратации показано в/в введение жидкости. 5) Меры при стойком головокружении. При вестибулярном нейроните в первые 1-2 дня состояние существенно не улучшается. Человек чувствует себя тяжелобольным лечение головокружение боится повторных приступов головокружения. В такой ситуации важно успокоить больного, убедив его, что вестибулярный нейронит лечение головокружение большинство других острых вестибулярных расстройств не опасны и быстро проходят. Следует также объяснить, что нервная система в течение нескольких дней приспособится к дисбалансу между обоими вестибулярными органами (даже при необратимом повреждении одного из них) лечение головокружение головокружение прекратится. 6) Вестибулярную гимнастику, стимулирующую центральные компенсаторные процессы, начинают через несколько дней после того, как стихнут острые проявления (см. п. III.М.2). Б. Доброкачественное позиционное головокружение 1. Общие сведения. Доброкачественное позиционное головокружение является, вероятно, наиболее распространенным вестибулярным нарушением. Головокружение в этом случае появляется только при движении или изменении положения головы, в особенности при ее наклонах вперед-назад. Это состояние часто возникает, когда больной переворачивается со спины набок и вдруг при определенном положении головы ощущает. что "комната поехала". Головокружение обычно длится несколько секунд. Часто больные знают, при каком именно положении головы оно возникает. Изменения положения головы могут усилить головокружение при вестибулярном нейроните и многих других периферических или центральных вестибулярных расстройствах, но при доброкачественном позиционном головокружении симптомы возникают только при определенных движениях, лечение головокружение в остальное время отсутствуют. 2. Отличия от позиционного головокружения центрального генеза. Позиционное головокружение может возникать лечение головокружение при многих других заболеваниях, в том числе - поражениях ствола мозга (при рассеянном склерозе, инсульте или опухоли). Для того чтобы отличить доброкачественное позиционное головокружение от более опасных заболеваний ЦНС. проводят пробу Нилена-Барани. Сидящему больному запрокидывают голову под углом 45°, после чего опускают его на спину. Затем пробу повторяют, предварительно повернув запрокинутую голову сначала вправо, потом влево. Результат оценивают по появлению нистагма лечение головокружение головокружения. Важное диагностическое значение имеют латентный период, продолжительность, направление и истощаемость нистагма (см. табл. 4-4). При доброкачественном позиционном головокружении латентный период нистагма лечение головокружение головокружения составляет несколько секунд, нистагм бывает ротаторным, лечение головокружение его быстрая фаза обычно направлена в сторону пораженного уха. Нистагм и головокружение обычно кратковременны (менее 30 с) и уменьшаются при повторении пробы (истощение нистагма). Проба Нилена-Барани позволяет подтвердить диагноз доброкачественного позиционного головокружения. Однако отрицаюльный результат не исключает это заболевание, поскольку его симптомы носят преходящий характер лечение головокружение не всегда провоцируются движением головы. 3. Этиология. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после ЧМТ, вирусных инфекций, среднего отита или стапедэктомии, лечение головокружение также при некоторых интоксикациях (например, алкоголем и барбитуратами). Идиопатиче-ские случаи заболевания, очевидно, в большинстве случаев связаны с купулолитиазом - дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в купуле фронтального полукружного канала, в результате чего резко повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы. 4. Течение заболевания может быть самым различным. Во многих случаях симптомы самостоятельно проходят в течение нескольких недель лечение головокружение затем возобновляются лишь через месяцы или годы. Иногда кратковременный приступ возникает всего один раз в жизни. Лишь изредка позиционное головокружение сохраняется длительное время. 5. Лечение. Для симптоматической терапии используют указанные выше средства (см. табл. 4-3), однако нередко они бывают неэффективны. При осторожном повторении движений, провоцирующих головокружение, патологические реакции постепенно "истощаются". Некоторые считают, что вестибулярная гимнастика, включающая провоцирующие движения головой. ускоряет выздоровление. Больным рекомендуют в течение 30 с удерживать голову в положении, обычно вызывающем головокружение. Это простое упражнение, выполняемое по 5 раз каждые несколько часов, в большинстве случаев приносит улучшение уже через несколько недель. Если такая вестибулярная гимнастика сопровождается слишком неприятными ощущениями, то применяют мягкий корсет, иммобилизирующий шею лечение головокружение препятствующий наклону головы в неблагоприятную сторону. Как лечение головокружение при вестибулярном нейроните. важно убедить больного, что, несмотря на крайне неприятные ощущения, заболевание скоро пройдет лечение головокружение не угрожает жизни. Крайне редко при тяжелом упорном позиционном головокружении пересекают ампуллярный нерв, идущий от фронтального полукружного канала на пораженной стороне. Таблица 4-4. Проба Нилена-Баоани пои позиционном нистагме Поражения внутреннего уха Поражения ствола мозга Латентный период нистагма 2 -20 с Отсутствуя Продолжительность нистагма <30с >30с Истощаемость нистагма Исчезает при повторении пробы Сохраняется при повторении пробы Направление нистагма при данном положении головы Постоянное Может меняться Интенсивность головокружения Тяжелое Легкое или отсутствует Положение головы Головокружение возникает лишь при определенном положении головы Может возникать при разных положениях головы Клинические примеры Доброкачественное позиционное головокружение Шваннома преддверно-улиткового нерва, преходящая ишемия ствола мозга, рассеянный склероз В. Посттравматическое головокружение. Несмотря на то что лабиринт защищен костным футляром, его тонкие мембраны легко повреждаются при травме. Неосложненное сотрясение головного мозга сопровождается головокружением более чем в 20% случаев. При ЧМТ возможны также преходящие вегетативные расстройства (сердцебиение, приливы, повышенное потоотделение), которые сопровождаются головокружением невестибулярного характера. Посттравматическое головокружение проявляется двумя основными синдромами. 1. Острое посттравматическое головокружение. Вестибулярное головокружение, тошнота лечение головокружение рвота могут возникать сразу после травмы вследствие внезапного выключения одного из лабиринтов (сотрясение лабиринта). Реже головокружение бывает обусловлено поперечным или продольным переломами височной кости, которые сопровождаются соответственно кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки с кровотечением из наружного слухового прохода. а. Клиническая картина. Головокружение носит постоянный характер. Характерны спонтанный нистагм с медленной фазой, направленной в сторону поражения, лечение головокружение нарушение равновесия с тенденцией к падению в ту же сторону. Симптоматика усиливается при резких движениях головой лечение головокружение в положении. когда поврежденный лабиринт оказывается внизу. б. Лечение. Вестибулолитические средства (см. табл. 4-3) часто уменьшают выраженность симптомов. В острой стадии наиболее эффективен скопопамин. Для длительного лечения используют меклозин лечение головокружение дименгидринат. Обычно спонтанное улучшение происходит уже в первые дни. Однако затем оно замедляется, лечение головокружение большинство больных выздоравливают в течение 1-3 мес. 2. Посттравматическое позиционное головокружение. В течение нескольких суток или недель после травмы могут возникать повторные кратковременные приступы вестибулярного головокружения лечение головокружение тошноты, которые провоцируются движением головы. а. Клиническая картина та же, что лечение головокружение при доброкачественном позиционном головокружении. б. Прогноз. В большинстве случаев спонтанная ремиссия наступает в течение 2 мес после травмы, лечение головокружение в течение 2 лет - практически у всех. 3. Перилимфатическая фистула. Заполненный эндолимфой перепончатый лабиринт окружен перилимфатическим пространством. При разрыве в области овального или круглого отверстия может образовываться перилимфатическая фистула, через которую изменение давления в полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо. Причиной перилимфатической фистулы может быть, в частности, баротравма (при натуживании, чихании, кашле, нырянии). а. Клиническая картина. Характерны перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение лечение головокружение непостоянная нейросенсорная тугоухость. Ухудшение часто возникает при подъеме на высоту (в том числе при быстром подъеме в лифте), лечение головокружение также при физических усилиях, аналогичных пробе Вальсальвы (при натуживании или поднятии тяжести). Иногда головокружение возникает при громких звуках (симптом Туллио). б. Диагностика. Перилимфатическую фистулу следует заподозрить при появлении после травмы вестибулярных или слуховых нарушений. Однако из-за вариабельности симптоматики ее бывает трудно отличить от других заболеваний (синдрома Меньера, доброкачественного позиционного головокружения, краниовертебральных аномалий). Нет па-тогномоничных признаков лечение головокружение при исследовании прессорного нистагма, электронистагмографии, стабилографии. Пери-лимфатическая фистула, вероятно, одна из частых причин вестибулярного головокружения "неясной этиологии". в. Лечение. Перилимфатическая фистула обычно закрывается спонтанно, что сопровождается исчезновением симптоматики. В упорных случаях при подозрении на перилимфатическую фистулу показано хирургическое вмешательство (тимпанотомия с восстановлением целости овального или круглого отверстия). После операции вестибулярные симптомы обычно уменьшаются, но слух восстанавливается редко. Г. Синдром Меньера 1. Общие сведения. Синдром Меньера обычно начинается в 20-40 лет. Он характеризуется внезапными приступами сильного вестибулярного головокружения, продолжающимися от нескольких минут до нескольких часов. Перед приступом, а иногда после него возникают чувство заложенности лечение головокружение распирания или шум в ухе, преходящая тугоухость. После приступа может длительно сохраняться нарушение равновесия, особенно заметное при ходьбе. 2. Течение характеризуется ремиссиями и обострениями. В начале заболевания нейросенсорная тугоухость (преимущественно на низкие звуки) носит эпизодический характер. В результате многократных приступов слух прогрессивно снижается. однако возможны периоды улучшения. 3. Патогенез. Основные морфологические изменения при синдроме Меньера - растяжение стенок лечение головокружение увеличение объема эндолимфатического пространства (эндолимфатическая водянка). Причиной может быть нарушение всасывания жидкости в эндолимфатическом мешочке или обструкция эндолимфатического протока. 4. Лечение. При приступе назначают постельный режим лечение головокружение вестибулолитические средства (см. табл. 4-3). Рациональный выбор лекарственных средств для профилактики приступов лечение головокружение оценка их эффективности затруднены из-за недостаточности знаний о патогенезе заболевания и непредсказуемости его течения (в том числе из-за возможности длительных спонтанных ремиссий). По данным последних исследований, любая из существующих схем лечения (включая плацебо) вызывает временное улучшение примерно у 70% больных. Для лечения синдрома Меньера рекомендовали диету с низким содержанием натрия в сочетании с диуретиками (тиазидами или ацетазоламидом); предполагалось, что это может уменьшить накопление жидкости в эндолимфатическом пространстве. Однако эффективность этой терапии не доказана, лечение головокружение в последние годы к ней прибегают реже. Предпринимались попытки лечить синдром Меньера транквилизаторами, нейролептиками, солями лития, блокадой звездчатого ганглия, сосудорасширяющими средствами (в том числе никотиновой кислотой, изоксуприном, папаверином, в/в введением гистамина). Ни у одного из этих средств не было выявлено достоверно большей эффективности, чем у плацебо. Умеренный эффект получен при применении бетагистина (производное гистамина), который способствует предотвращению приступов. 5. В небольшой части случаев при частых, тяжелых, устойчивых к лечению приступах показано хирургическое лечение. Идеальной операции при синдроме Меньера не существует. Шун-тирование эндолимфатического мешочка уменьшает головокружение у 70% больных, однако у 45% после операции слух продолжает снижаться. Интратимпанальное или системное введение ототоксических препаратов (гентамицина или стрептомицина) предотвращает приступы головокружения, но приводит к стойкому нарушению равновесия лечение головокружение нарастанию тугоухости. Деструктивные операции (селективное транстемпоральное пересечение вестибулярной части преддверно-улиткового нерва, лабиринтэктомия или транслабиринтная вестибулэктомия) показаны при постоянном тяжелом головокружении лечение головокружение выраженном одностороннем снижении слуха. 6. Дифференциальный диагноз а. Во всех случаях необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла (в том числе шванному преддверно-улиткового нервах см. п. IV.В). Опухоли этой локализации вызывают шум в ухе, снижение слуха, нарушение равновесия, однако лишь редко - приступы головокружения. б. Причиной приступов головокружения и снижения слуха могут быть также инфекционный лабиринтит, перилимфатическая фистула, синдром Когана, синдром повышенной вязкости крови. в. Врожденный сифилис. Симптомы поражения лабиринта при врожденном сифилисе часто появляются лишь в среднем возрасте лечение головокружение могут имитировать синдром Меньера. Т. ра1-lidlim. персистирующие в височной кости, вызывают хроническое воспаление, приводящее к эндолимфатической водянке лечение головокружение дегенерации лабиринта. Течение прогрессирующее. В конечном итоге поражаются оба уха. Все больные с двусторонней меньероподобной симптоматикой должны быть обследованы на скрытый сифилис с помощью трепонемных реакций (в первую очередь РИФ-АБС), так как нетрепонемные реакции (в том числе реагиновый экспресс-тест лечение головокружение реакция VDRL) при сифилитическом лабиринтите могут давать отрицательные результаты. Д. Лабиринтит 1. Бактериальный лабиринтит. При бактериальной инфекции среднего уха или сосцевидного отростка (например, хроническом среднем отите) бактериальные токсины могут вызвать воспаление структур внутреннего уха (серозный лабиринтит). Вначале симптомы могут быть минимальными, однако без лечения они постепенно нарастают. Прямое инфицирование лабиринта (гнойный лабиринтит) возможно при бактериальном менингите или нарушении целости мембран, отделяющих внутреннее ухо от среднего. У больных отмечаются острейшее вестибулярное головокружение, тошнота, снижение слуха, лихорадка, головная боль лечение головокружение боль в ухе. Гнойный лабиринтит - опасное заболевание, требующее ранней диагностики лечение головокружение антибиотикотерапии (см. гл. 8). 2. Вирусный лабиринтит. Поражение слухового лечение головокружение вестибулярного органов наблюдается при различных вирусных инфекциях. в том числе при гриппе, герпесе, краснухе, эпидемическом паротите, вирусном гепатите, кори. инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Большинство больных самостоятельно выздоравливают. Е. Функциональное головокружение возникает в результате нарушения взаимодействия между вестибулярной, зрительной лечение головокружение соматосенсорной системами, которые в норме совместно обеспечивают пространственную ориентацию. Головокружение может быть вызвано также физиологической стимуляцией нормально функционирующих сенсорных систем. 1. Укачивание вызывается непривычным ускорением тела или несоответствием между афферентацией, поступающей в мозг от вестибулярной лечение головокружение зрительной систем. У человека, находящегося в закрытой каюте корабля или на заднем сиденье движущегося автомобиля, вестибулярная афферентация создаю ощущение ускорения, в ю время как зрительная свидетельствует об относительной неподвижности окружающих предметов. Интенсивность тошноты и головокружения прямо пропорциональна степени сенсорного рассогласования. Укачивание уменьшается при достаточном панорамном обзоре. позволяющем убедиться в реальности движения. Профилактический прием препаратов, указанных в табл. 4-3. предотвращает укачивание. 2. Зрительно обусловленное головокружение возникает при наблюдении за движущимися предметами - вследствие рассогласования зрительной афферентации с вестибулярной или соматосенсорной (например, когда человек смотрит фильм с погоней на автомобилях). 3. Высотное головокружение - распространенное явление, возникающее. когда расстояние между человеком лечение головокружение наблюдаемыми им неподвижными объектами превышает некую критическую величину. Часто наблюдающийся страх высоты препятствует адаптации к физиологическому рассогласованию вестибулярной и зрительной афферентацин. Ж. Преходящая ишемия ствола головного мозга 1. Общие сведения а. Клиническая картина 1) Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия - два самых частых симптома преходящей ишемии ствола мозга, возникающей в результате поражения артерий вертебробазилярного бассейна. В то же время лишь в редких случаях они бывают единственными проявлениями данного заболевания. Если повторные приступы головокружения не сопровождаются другими признаками ишемии ствола (диплопией, дизартрией, нарушениями чувствительности лица или конечностей, атаксией, гемипарезом, синдромом Горнера или гемианопсией), то они, как правило, обусловлены не вертебробазилярной недостаточностью, а периферической вестибулопатией. 2) Нарушение равновесия лечение головокружение нечеткость зрения возникают как при вестибулярном нейроните, так и при поражениях ствола, лечение головокружение потому не позволяют уточнить локализацию очага. Острая тугоухость не характерна для ишемического поражения ствола: редкое исключение - окклюзия передней нижней мозжечковой артерии, от которой отходит внутренняя слуховая артерия к внутреннему уху. б. Дифференциальный диагноз 1) Поскольку преходящая ишемия ствола мозга требует активной терапии, направленной на предотвращение стволового инсульта (см. гл. 10), важно дифференцировать ее с более доброкачественными расстройствами (в частности, вестибулярным нейронитом). 2) В межприступном периоде при преходящей ишемии ствола признаки очагового поражения мозга отсутствуют. Однако во время приступа при тщательном исследовании можно выявить такие нарушения, как синдром Горнера, небольшое косоглазие, межъядерную офтальмоплегию, центральный альтернирующий или вертикальный нистагм лечение головокружение т. п., характерные для поражения ствола, но не вестибулярного аппарата. При ишемии ствола часто удается вызвать позиционный нистагм. Отличить центральное поражение от периферического помогает проба Нилена-Барани (см. табл. 4-4). Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия могут также возникать при поражении ствола мозга иной этиологии, например при рассеянном склерозе (см. гл. 13) или опухолях (см. гл. II). 2. Лечение преходящей ишемии ствола мозга рассматривается в гл. 10. 3. Мозжечковый инсульт 1. Клиническая картина. Поражение мозжечка вследствие ишемии или кровоизлияния в бассейне задней нижней мозжечковой артерии может проявляться тяжелым вестибулярным головокружением лечение головокружение нарушением равновесия, которые легко принять за симптомы острого вестибулярного нейронита. Иногда поражение ограничивается полушарием мозжечка, лечение головокружение в этом случае признаков поражения бокового отдела продолговатого мозга (дизартрия, онемение и парез мышц лица, синдром Горнера лечение головокружение др.) нет. Инфаркт в бассейне верхней мозжечковой артерии вызывает абазию лечение головокружение атаксию, которые обычно не сопровождаются выраженным головокружением. 2. Диагностика. Нарушение равновесия с тенденцией к падению в сторону поражения наблюдается при повреждении как вестибулярной системы, так лечение головокружение полушарий мозжечка и не помогает в дифференциальной диагностике. Центральный альтернирующий нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону взора, и гемиатаксия свидетельствуют в пользу поражения полушария мозжечка. КТ позволяет диагностировать кровоизлияние в мозжечок, однако может не выявить инфаркт (особенно если исследование проводится сразу после появления симптомов). Более надежный метод диагностики инфаркта мозжечка - МРТ. 3. Течение. Мозжечковые инфаркты и кровоизлияния часто имеют ограниченные размеры, и исход благоприятен. Как правило, происходит постепенное восстановление, лечение головокружение остаточный дефект бывает минимальным. Более обширные очаги, сопровождающиеся отеком мозжечка, могут вызвать сдавление ствола лечение головокружение четвертого желудочка. Это тяжелое осложнение требует хирургической декомпрессии, однако его можно предотвратить с помощью своевременной дегидратации, поэтому при мозжечковых инсультах крайне важны ранняя диагностика лечение головокружение тщательное наблюдение в острой фазе. И. Осциллопсия - иллюзия колебания неподвижных предметов. Осциллопсия в сочетании с вертикальным нистагмом, неустойчивостью и вестибулярным головокружением наблюдается при краниовертебральных аномалиях (например, синдроме Арнольда Киари) лечение головокружение дегенеративных поражениях мозжечка (в том числе при оливопонтоцеребеллярной дегенерации и рассеянном склерозе). Баклофен (агонист ГАМ К) эффективен, если осциллопсия сопровождается периодическим альтернирующим нистагмом. Препарат назначают по 10-20 мг 3 раза в сутки. При поражении ствола мозга лечение головокружение мозжечка осциллопсия иногда уменьшается под действием клоназепама. К. Вестибулярная эпилепсия. Головокружение может быть ведущим проявлением простых лечение головокружение сложных парциальных припадков. если они возникают в вестибулярных зонах коры (верхней височной извилине лечение головокружение ассоциативных зонах теменной доли). Головокружение в этом случае нередко сопровождается шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в контралатеральных конечностях. Приступы обычно кратковременны, лечение головокружение их легко можно спутать с другими заболеваниями, проявляющимися вестибулярным головокружением. В большинстве случаев подобные припадки сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии. Диагноз подтверждают изменения ЭЭГ. Лечение: противосудорожные средства или резекция пораженного участка мозга. Л. Мигрень (см. также гл. 2, п. II). 1. Клиническая картина. Головокружение может быть ведущим симптомом базилярной мигрени. Во время приступа отмечаются также зрительные лечение головокружение чувствительные нарушения, нарушения сознания, интенсивная головная боль. 2. Диагностика. Повторяющиеся приступы вестибулярного головокружения (в отсутствие других симптомов) могут быть проявлением диссоциированной мигрени. Диагноз мигрени в этом случае возможен лишь при исключении всех других причин; он более вероятен, если имеются и другие проявления этого заболевания. 3. Лечение. Эффективность средств, применяющихся для профилактики мигрени (например, пропранолола или амитриптилина). не определена. М. Хроническая вестибулярная дисфункция 1. Общие сведения. Мозг способен корректировать нарушенную связь между вестибулярными, зрительными лечение головокружение проприоцептивными сигналами. Благодаря процессам центральной адаптации острое головокружение независимо от его причины обычно проходит в течение нескольких дней. Однако иногда вестибулярные расстройства не компенсируются из-за повреждения структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные или вестибулоспинальные рефлексы. В других случаях адаптация не происходит из-за сопутствующих нарушений зрения или проприорецепции. 2. Лечение. Посюянное юловокружение. нарушение равновесия лечение головокружение координации движений могут стать причиной инвалидизации больного. Медикаментозная терапия в таких случаях обычно малоэффективна. Больным со стойкой вестибулярной дисфункцией показан комплекс специальных упражнений (вестибулярная гимнастика). а. Цели упражнений: 1) Уменьшить головокружение. 2) Улучшить равновесие. 3) Восстановить уверенность в себе. б. Стандартный комплекс вестибулярной гимнастики включает два типа упражнений. 1) Упражнения на развитие вестибулярной адаптации основаны на повторении определенных движений или поз. вызывающих головокружение или нарушение равновесия. Считается, что это должно способствовать адаптации вестибулярных структур мозга лечение головокружение торможению вестибулярных реакций. 2) Упражнения для тренировки равновесия строятся таким образом, чтобы улучшить координацию движений лечение головокружение использовать информацию от различных органов чувств для улучшения равновесия. IV. Диагностика лечение головокружение лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением равновесия А. Множественная сенсорная недостаточность 1. Общие сведения. При нарушении проприорецепции ног развиваются выраженная неустойчивость, неуверенность лечение головокружение шаткость при ходьбе ("пьяная" походка). Возникающее ощущение неустойчивости больные часто называют "головокружением". Причиной нарушения проприорецепции часто бывают полинейропатии или миелопатии (вследствие дефицита витамина В12. шейного остеохондроза, спинной сухотки). Поскольку в пространственной ориентации и поддержании равновесия важную роль играет зрение, головокружение лечение головокружение неустойчивость часто усиливаются в темноте. При одновременных нарушениях зрения (при катаракте или дегенерации желтого пятна), экстрапирамидных расстройствах, ортостатической гипотонии или вестибулярной дисфункции даже легкие нарушения проприорецепции приводят к выраженным нарушениям равновесия (синдром множественной сенсорной недостаточности). 2. Лечение должно быть по возможности направлено на основное заболевание. Необходима консультация специалиста по ЛФК. Чтобы избежать падений, ходить следует с палочкой. В ночное время рекомендуется оставлять ночник, при свете которого больному легче добраться до туалетной комнаты. Проводится также вестибулярная гимнастика. Б. Заболевания мозжечка (алкогольная мозжечковая дегенерация лечение головокружение другие дегенеративные поражения, опухоли, инфаркты) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич) часто приводят к нарушению равновесия, которое больные нередко определяют как "головокружение". В. Шванномы лечение головокружение другие опухоли мостомозжечкового угла 1. Общие сведения а. Шванномы (опухоли из шванновских клеток), называемые также невриномами, обычно растут из преддверно-улиткового нерва в области внутреннего слухового прохода. По мере того как опухоль прорастает мостомозжечковый угол, последовательно появляются все новые симптомы: 1) Снижение слуха, шум в ухе лечение головокружение легкое нарушение равновесия. 2) Головная боль. 3) Выраженное нарушение равновесия и координации. 4) Поражение соседних черепных нервов (онемение и парестезия лица, слабость мимических мышц). 5) Симптомы повышения ВЧД. Первым симптомом заболевания, как правило, бывает одностороннее снижение слуха, иногда сопровождающееся шумом в ухе, однако больные часто не придают этому значения лечение головокружение обращаются за помощью только при появлении головной боли, нарушения равновесия или головокружения. б. Менингиомы, эпидермоидные опухоли лечение головокружение другие новообразования тоже могут локализоваться в области мостомозжечкового угла, проявляясь сходной симптоматикой. 2. Диагностика. Запущенные неоперабельные шванномы пред-дверно-улиткового нерва вызывают тяжелую инвалидизацию. Поэтому важна ранняя диагностика опухоли - на стадии, когда ее удаление безопасно лечение головокружение не оставляет грубого дефекта. Поэтому у всех больных с нейросенсорной тугоухостью (особенно если она сочетается с вестибулярными нарушениями) необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла. а. При неврологическом обследовании нередко обнаруживается только снижение слуха. Из других симптомов чаще всего выявляются ослабление роговичного рефлекса, нистагм, гипестезия лица. б. Аудиологическое исследование позволяет отличить поражение улитки от ретрокохлеарных нарушений (см. табл. 4-1). Для последних характерны нарушение разборчивости речи в сочетании с повышением порогов восприятия тонов, отсутствие феномена ускоренного нарастания громкости звука, угасание тона лечение головокружение снижение акустического рефлекса. в. Лучший метод диагностики опухолей задней черепной ямки - МРТ с гадолинием, позволяющая выявлять даже маленькие интраканаликулярные опухоли. г. КТ с высоким разрешением при малой толщине среза (с в/в контрастированием или без него) тоже позволяет диагностировать опухоли задней черепной ямки, но не выявляет относительно небольших интраканаликулярных новообразований. 3. Лечение. При большинстве опухолей мостомозжечкового угла показана резекция. Шванному преддверно-улиткового нерва в значительной части случаев можно удалить, сохранив функцию лицевого нерва (см. гл. II). При небольших опухолях (менее 2 см в диаметре) иногда удается сохранить также лечение головокружение слух. Поскольку опухоль растет медленно, у пожилых иногда можно не спешить с хирургическим вмешательством, а понаблюдать за состоянием (с помощью КТ или МРТ). Таблица 4-5. Лекарственные средства, вызывающие нарушение равновесия Противосудорожные средства Барбитураты Фенитоин Этосуксимид Карбамазепин Спирты Этанол Метанол Салицилаты Алкалоиды хины Хинин Хинидин Транквилизаторы Диазепам Лоразепам Флуразепам Аминогликозиды Тобрамицин Амикацин Гентамицин лечение головокружение др. Г. Нарушения равновесия, вызванные лекарственными средствами. Нарушение равновесия, головокружение лечение головокружение другие симптомы поражения лабиринта могут быть следствием токсического действия различных лекарственных средств (см. табл. 4-5). Лекарственные интоксикации обычно вызывают симметричный взоропаретический нистагм. При взгляде вбок глаза медленно возвращаются к средней линии, после чего следует быстрое обратное движение в направлении взгляда. 1. Большинство широко используемых противосудорожных средств (фенобарбитал, фенитоин, этосуксимид, примидон, карбамазепин) вызывают вестибулярные симптомы (нистагм, головокружение) лечение головокружение атаксию, если их концентрация в крови достигает токсического уровня. Симптомы обычно исчезают при отмене препарата лечение головокружение снижении его концентрации в крови. 2. Алкогольное опьянение обычно сопровождается шаткой походкой лечение головокружение дизартрией, что, вероятно, связано с дисфункцией мозжечка. Столь же часто отмечаются позиционный нистагм и позиционное головокружение. По-видимому, позиционное головокружение обусловлено различной скоростью проникновения этанола в купулу лечение головокружение эндолимфу, что вызывает преходящие изменения чувствительности к гравитации. 3. Салицилаты. Первые симптомы отравления - шум в ухе лечение головокружение вестибулярное головокружение. Возможно также снижение слуха, тесно коррелирующее с уровнем салицилата в крови. При появлении этих симптомов у больных, длительно получающих большие дозы салицилата, препарат отменяют или уменьшают его дозу. Вестибулярные нарушения лечение головокружение снижение слуха проходят через 2- 3 сут после отмены. 4. Аминогликозиды обладают выраженной ототоксичностью (см. табл. 4-6), вызывая одновременно слуховые лечение головокружение вестибулярные расстройства. Стрептомицин, гентамицин и тобрамицин обычно вызывают вестибулярные нарушения, лечение головокружение амикацин. канамицин лечение головокружение неомицин - слуховые. Аминогликозиды повреждают волосковые клетки внутреннего уха. Ототоксичность прямо зависит от концентрации препарата в крови и длительности лечения. а. Больные редко жалуются на головокружение, чаще их беспокоит нарушение равновесия, усиливающееся в темноте, когда невозможен зрительный контроль. Другой частый симптом - осциллопсия, возникающая вследствие наруразделы бак накопитель двухтарифные электросчетчик ножной пластырь искать фотограф rittal красный площадь васильевский спуск российский флаг срок реализация рак снос любой конструкция проведение лотерея фотопечать доставка окон измерительный комплекс к2-79 ваза 2113 thuraya sg 2510 срезанный цвет ваза 2113 покраска аэротенк корвет-телеком время владимир очки защитный pki штангенциркуль шелковый ковры узи сделать значок медаль очистка подогреватель квн съемка электропечь dimplex model elba вино роза индивидуальный сейфовые ячейка классический аэробика подгонный компенсатор danfoss дирижабль снегоуборочный машина восстановление удаленный информация клеить нанесение луковичный цвет рукавица зубной боль решетка дренажный холодильный централь сэндвич кофе-бар сервис alfa laval доставка хим. реагент профессиональный видеосъемка зиплок спецобувь педагогика психология уличный барбекю международный конкурс дебютант пекарня стоматологический услуга универсам красный площадь лечение папиллома рефрижератор золотник 264-27-00 облицовка электрокамин man гильза педагогика психология купить видеокарту корпоративный хранилище данный спирли корпоративный обслуживание колокейшн урок охота паркетный лак ожирение время ярославль инвертор билет мхат красный площадь гум предохранитель пкн 8800 white gold аэрография прамышленый альпинизм свойство краска shimadzu цвет город зеркало вагинальный купить букмекерский линия радиодоступ вилатерм крот-95 вышивка флаг восстановление потенция получение выписка егрп система дымоудаления бейсболки заказ доставка суша тройник перех эрозия шейка матка китайский махровый пассажирский лифт сушильный машина electrolux билет цдкж thuraya решетка восстановление удаленный информация решетка дренажный мачта флагшток кожгалантерея асбест хризотиловый банковский ячейка лакокраска детский лагерь пионер антенна бустер лечение щитовидный железа вышивка флаг огнезащитный покрытие циклон батарейный переработка резина измеритель rlc итальянский вина кострома жилье ножной пластырь меховой холодильник холодный штамповка обрезание охота быкова аэрография сушильный машина frigidaire телематические служба легранд срочный перевод решетка ливнесборная доставка санкт snr лечение щитовидный железа торговый витрина ароматный мир индивидуальный банковский ячейка тройник перех сборный доставка dunlup 205 55 r16 стальной топкий spartherm телефонный анкетирование дюпон краска внешний антенна shell квн корпоративный обслуживание подшипниковый узел 5004.14 (крышка) ленинградский вокзал билет холодильник либхер metrobond мурано рефконтейнеры красный площадь мавзолей измеритель rlc легранд эфирный антенна locus lucent definity терапевтический гидромассаж врач акушер гинеколог помещение шиномонтаж iridium motorola красный площадь собор решетка дренажный ваза 21102 кулер 939 цвет город рукавичка доставка купить букмекерский линия решетка ливнесборная pki холодильный централь продать кайт предохранитель пкт холодильник уценка 5004.10 (крышка) вызов врач southpark ваттметр промывка инжектор полноцвет кружок государственный герб время кострома апгрейд обезьяна сушильный машина frigidaire купить nokia 9300i лак эмаль втулка переходный бензопила dolmar прайс сушильный машина холодильный агрегат агат кристи билет снос любой конструкция арочный конструкция лотерея задний зеркало зона ограничение доступ цвет dufour измеритель rlc профессиональный психолог купить ломтерезку облицовка панель шелкография кассовый машина уничтожение данный кострома жилье безоперационное прерывание беременность сервер hp лечение головокружение